Serra Design Inc.

​

Credit Card Authorization

We accept Visa, MasterCard 

​

 

 

Order Information:                                               Cardholder Information: 

 

Company Name________________________          Cardholder Name________________________

 

Order Number  ________________________          Company Name  _________________________

 

Fabric Amount  ________________________          Cardholder Billing Address _______________

 

Furniture Amount _______________________        _______________________________________

​

Shipping Amount _______________________         _______________________________________

​

Total Amount  ________________________            _______________________________________ 

                                                   

                                                                              Phone _______________________________________

 

                                                                              Fax     _______________________________________ 

 

                                                                              E-mail _______________________________________ 

 

Credit Card Information :

   

Credit Card Type ____________________________   Shipping Information: 

 

Credit Card Number _________________________    Same As Billing?      Check Here (  )

 

Expiration Date  _____________________________   Shipping Via ____________________________ 

 

Card V-Code (MANDATORY) ___________________   Ship To   _______________________________ 

 

                                                                                                                                                                                           

 

 

                I agree to pay the total according to the terms of agreement with thc card issuer.

 

               x ________________________________________________Date:  ________________ 

 

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

For Office Use Only: Credit Card Authorized?

Yes Authorization No. ________________________________   

                                                                                                                                                         

No. Reason for Decline _______________________________                                                                                          

Other Information: ___________________________________